DISTURBI DEL DESIDERO SESSUALE

IL DESIDERIO SESSUALE

Il desiderio sessuale o libido è una pulsione, un appetito, una sensazione particolare che spinge l’individuo a ricercare delle esperienze sessuali o a rendersi a esse disponibile, prodotto dall’attivazione di uno specifico aggregato di neuroni situato nel cervello.

LE BASI DEL DESIDERIO SESSUALE

Il desiderio sessuale è fondamentalmente simile alle altre pulsioni, in quanto: dipende dall’attività di una specifica struttura anatomica del cervello; dipende da alcuni centri che provocano la pulsione, bilanciati da altri centri, che la inibiscono; viene inoltre regolato da due specifici sistemi di neurotrasmettitori, uno di eccitazione e uno di inibizione; è ampiamente collegato all’attività di altre parti del cervello, il che lo rende influenzabile dall’esperienza globale della vita e in essa lo integra.

Noi sperimentiamo il desiderio sessuale, o libido, come una sensazione particolare che spinge l’individuo a ricercare delle esperienze sessuali o a rendersi a esse disponibile.

Anatomia

Nel cervello, il centro della sessualità è formato da una rete di circuiti e di nuclei di neuroni. Sia i centri dell’inibizione che quelli dell’attivazione sono stati identificati: sappiamo che sono situati nel sistema limbico, con nuclei importanti nell’ipotalamo e nella regione preottica. Il sistema limbico si trova nell'area omonima del cervello, ovvero nel rinencefalo, sistema arcaico che regola e organizza quei comportamenti che assicurano non solo la sopravvivenza individuale, ma anche la riproduzione della specie.

A questo scopo, esso contiene i circuiti neuronici che generano ed equilibrano la motivazione e le emozioni. L’area cerebrale, che riguarda la sessualità, comprende estese connessioni neuroniche con altre parti del cervello. E’ probabile che i centri sessuali abbiano connessioni significative, nervose e/o chimiche, con i centri cerebrali del piacere e del dolore. Tutte le pulsioni sono regolate da un dispositivo a due funzioni: la fuga dal dolore e la ricerca del piacere. Infatti, l’intero comportamento umano è organizzato attorno alla ricerca di situazioni che provocano piacere e al tentativo di evitare situazioni che provocano dolore: in pratica, la ricerca di stimolazioni del centro del piacere e la difesa contro le stimolazioni dei centri del dolore.

Nel cervello dei mammiferi sono stati identificati dei centri nervosi che mediano l’esperienza del piacere. Questi “centri del piacere” al cibo, all’acqua, al sesso, al comportamento materno, sono sensibili alle endorfine. Inoltre, nel cervello dei mammiferi, in stretta prossimità ai centri del piacere, sono stati inoltre identificati dei “centri di avversione” (aversive centers), così denominati perché, se stimolati elettricamente, inducono negli animali un comportamento di evitamento o di fuga.

La capacità dei centri di avversione di inibire i centri della sessualità ha un chiaro valore nel processo di adattamento e di sopravvivenza ed anche nei casi di inibizione nevrotica della libido la base biologica è la stessa. I casi di inibizione del desiderio su base nevrotica hanno cause psichiche profonde; in tali casi, anche se il “pericolo” è rappresentato, per il paziente, dai suoi conflitti psichici nascosti, il meccanismo biologico di “blocco” del desiderio è lo stesso di quando ci si trova di fronte a un pericolo reale. Così pure i casi di inibizione del desiderio per dolore genitale (dispareunia) su base organica: una annessite, una prostatite persistente, una balanite erpetica, una fimosi serrata etc. che provochino dolore al coito, alle lunghe, inibiscono il desiderio.

Gli studi del comportamento suggeriscono, inoltre, che i circuiti sessuali abbiano estese interrelazioni con le parti del cervello, che analizzano le esperienze complesse e con i sistemi di immagazzinamento e recupero dei dati della memoria (vedi ad esempio il ruolo della ossitocina nel sistema di blocco-sblocco dei ricordi spiacevoli). Appare abbastanza chiaro che il desiderio sessuale è fortemente influenzabile dai fattori dell’esperienza, che determinano in grande misura gli oggetti e le situazioni che possono o non possono suscitare in noi desiderio.

Meccanismi fisiologici

Nelle femmine non umane, sia l’attrazione che la ricettività sessuale dipendono dagli estrogeni: l’azione di questi ormoni a livello centrale, cioè sul cervello, le rende ricettive mentre l’azione periferica le rende “attraenti”. In particolare, gli estrogeni fanno in modo che le cellule vaginali, in alcune specie animali, producano dei feromoni, sostanze volatili che stimolano il desiderio sessuale nel maschio.

Nelle femmine umane, invece, gli estrogeni non hanno questa funzione di stimolare il desiderio sessuale e il ruolo da essi giocato nell’attrazione femminile rimane controverso. Ma anche negli esseri umani il desiderio sessuale subisce delle fluttuazioni che hanno, almeno in parte, una base biologica. I ritmi sessuali biologici, nella specie umana, vengono probabilmente mediati dagli ormoni che influenzano i centri cerebrali del sesso in tutti i mammiferi. Il ruolo del T nella sessualità umana è abbastanza chiaro: in entrambi i sessi è “l’ormone della libido”. Se manca il T, il desiderio sessuale sarà bassissimo, sia nei maschi che nelle femmine di tutte le specie finora studiate, inclusa quella umana. Si ipotizza che gli ormoni sessuali, il T e, forse, anche il fattore LH-RH, influenzino il comportamento sessuale tramite l'interazione con i neurotrasmettitori (che hanno funzione di mediatori degli impulsi nervosi all’interno dei circuiti sessuali). Gli studi in questo campo indicano che la serotonina o 5-HT agisce come inibitore dei centri sessuali cerebrali e la dopamina come stimolante degli stessi.

Per quanto riguarda gli stimoli che suscitano il desiderio, sembra invece esistere una maggiore differenza tra i due sessi: nella specie umana, che ha caratteristiche ben più complesse, gli oggetti del desiderio vengono fortemente condizionati e influenzati dall'esperienza personale ed è estremamente difficile, se non impossibile, distinguere nel desiderio sessuale le basi biologiche da quelle derivanti dalla storia individuale.

METODI DI STUDIO DEL DESIDERIO SESSUALE

Bancroft propone tre finestre per permetterci uno studio del desiderio sessuale.

La finestra cognitiva: chiedendo alla popolazione cosa pensa, noi possiamo capire quali spunti sessuali sono ricercati, se questi sono interpretati positivamente o negativamente e come questi creano l’immaginario interno. Quindi, noi possiamo misurare i processi attraverso una autovalutazione della frequenza dei pensieri sessuali e dell’interesse nell’iniziare un’attività sessuale o nell’accettare che l’iniziativa sia presa dal partner.

La finestra affettiva: indagando nella popolazione l’intensità del desiderio sessuale, noi possiamo mettere a punto lo stato d’animo, basandoci, di solito, su una serie di valutazioni che emergono da un’autovalutazione.

La finestra fisiologica: ci si presenta con una grande varietà di possibilità. La misura della risposta genitale è relativamente immediata. Nel maschio, la risposta erettile a stimoli erotici visivi, auditivi o fantasmatici può essere facilmente misurata con metodiche ormai standardizzate, così come, nella donna, si può utilizzare come misura della risposta genitale la variazione del flusso ematico vaginale. Tuttavia, bisogna stare attenti a non considerare la risposta genitale con la più generale risposta di attivazione sessuale (sexual arousal).

Sexual arousal, ormoni e cervello

I progressi della nostra conoscenza della sessualità umana dipendono da un considerevole tentativo di ridefinire i nostri concetti, tanto da permetterci sia di poter comprendere la complessità della esperienza sessuale, ma, anche, di poterla studiare scientificamente. Il desiderio sessuale rimane particolarmente resistente a questo tentativo di chiarificazione costituendo un concetto ancora per molti aspetti teorico.

E’ noto che l’erezione, ad esempio, si può avere anche in assenza di altri segni di eccitazione sessuale, così come altri segni periferici di eccitazione (ad esempio variazioni nella resistenza cutanea o della pressione arteriosa), possono ricorrere in una larga varietà di stati di eccitazione. Le risposte genitali sono i componenti genitali più specifici di tutta la risposta sessuale e possono riflettere la eccitabilità prevalente di quel substrato neurofisiologico, che costituisce il desiderio sessuale, anche se nessuno ha ancora dimostrato che la risposta genitale agli stimoli erotici è alterata in soggetti con desiderio sessuale ridotto.

In tali casi di particolare interesse è la misura delle risposte genitali durante il sonno (NPTM, nocturnal penile tumescence monitoring). Come è noto normalmente durante il sonno, in corrispondenza delle fasi REM, nell’uomo si hanno delle erezioni, (Karacan et Al., 1976) e nella donna cambiamenti nel flusso ematico vaginale (Fisher et Al., 1983). La misura dell’erezione notturna (NPTM) è stata usata soprattutto come test per la integrità del meccanismo periferico dell’erezione anche se potremmo considerarla importante anche come indicatore dei processi centrali: Schiavi e Schreiner-Engel, nel 1984 hanno rilevato NPT alterate o assenti in uomini con desiderio sessuale ridotto. Da qualche tempo, abbiamo applicato le metodiche di rilevazione del profilo psicofisiologico, note anche per le applicazioni Biofeedback, per la valutazione del sexual arousal, in pazienti, ad esempio, affetti da difficoltà erettive secondarie, calo del desiderio sessuale secondario o eiaculazione precoce primitiva. Si ottengono dei patterns di comportamento a stimolo sessuale visivo ben differenti tra loro, mostrando i primi due gruppi di pazienti un arousal nettamente inferiore al terzo gruppo.

Nel maschio umano la maggior parte delle conoscenze deriva da studi controllati con placebo sulla terapia sostitutiva degli androgeni in maschi ipogonadici (Davidson et al, 1979; Skakkebaek et al, 1981), che evidenziano come gli androgeni, probabilmente il T siano necessari, ma non sufficienti per il desiderio sessuale normale. Attraverso il metodo della finestra cognitiva possiamo vedere il desiderio attraverso i riferimenti ai pensieri sessuali e all’eccitazione associata a questi pensieri.

E’ stata anche dimostrata una relazione dose-risposta tra la somministrazione di T e questo tipo di risposta cognitiva, come pure un effetto della terapia androgena sostitutiva sull’umore, anche se in misura meno preconizzabile. Dal punto di vista fisiologico, sappiamo che le erezioni durante il sonno sono androgeno-dipendenti e che negli ipogonadici la terapia sostitutiva è in grado di ripristinarlo (Cunningham et al, 1982; Kwan et Al, 1983; O’Carroll et Al., 1985). Questo dato insieme a quello che evidenzia NPT alterate in uomini con desiderio sessuale ridotto, suggeriscono che le erezioni spontanee durante il sonno sono manifestazioni del substrato neurofisiologico del desiderio sessuale o almeno che questo richiede gli androgeni per il suo normale funzionamento (Bancroft, 1988). D’altro canto, le erezioni in risposta a stimoli sessuali visivi appaiono essere indipendenti dagli androgeni (Bancroft e Wu, 1883; Kwan et Al, 1983) mentre le risposte a fantasie potrebbero essere androgeno-dipendenti almeno in alcuni individui. L’erezione sembra essere una risposta all’ultimo stadio di una sequenza di eventi complessi comprendenti fattori cognitivi il lobo limbico, la colonna spinale, il sistema nervoso periferico e un meccanismo vascolare penieno. Si può anche ipotizzare un “sistema centrale di eccitazione” -central arousability system-, che costituirebbe un substrato neurofisiologico, androgeno dipendente, sia per il desiderio sessuale che per le erezioni spontanee.

Sia questo centro, che fattori cognitivi esterni avrebbero un’azione di modulazione sul sistema limbico. Lo schema proposto di una relazione ormone-comportamento è stato supportato dall’evidenza di altri studi con somministrazione di T o antiandrogeni in maschi eugonadici, evidenziando che quando si aumenta la sex hormone binding globulin (SHBG), si riduce nel plasma la frazione del T libero e si osserva un declino nel desiderio sessuale e delle NPT.
Localizzazione della funzione sessuale nel cervello
Vari studi (Maclean, 1979) evidenziano il ruolo del sistema limbico nella sessualità. La stimolazione di queste zone (la regione preottica, l’ipotalamo laterale, il tegmento e la parte anteriore del giro cingolato) provocano erezione ed eiaculazione assenti dopo stimolazione dell'ipocampo, fornice, giro cingolato posteriore, corpi mammillari, nucleo caudato, ansa lenticolare e area genitale del giro postero-centrale. Recettori per l’androgeni, l’estradiolo e il progesterone sono stati trovati in un grande numero nella area mediale preottica (MPOA) e nel nucleo ventromediale (VMN) dell’ipotalamo.

Nella attivazione e gestione del desiderio sessuale, si evidenzia il ruolo dei neuromediatori sulla risposta sessuale ed il suo ciclo, in particolare delle Amine cerebrali. Due soprattutto i gruppi di amine cerebrali di interesse e cioè le indol-amine, di cui la serotonina è il principale, e le catecol-amine, di cui la dopamina, la noradrenalina e l’adrenalina sono gli esempi principali. I sistemi delle catecolamine dell’ipotalamo sono coinvolte in molti comportamenti appetitivi, incluso il sesso. E’ possibile che i neuroni sensibili agli ormoni dell’area preottica mediale MPOA modulino l’attività delle fibre dopaminergiche e non adrenergiche ascendenti, che decorrono nei fasci laterali ipotalamico e mediale anteriore, che sottendono comportamenti particolarmente orientati.

DISTURBI DEL DESIDERIO

CAUSE ORGANICHE

Sono rappresentati, principalmente:

da alterazioni dell’asse ipolamo-ipofisi-gonadi, asse ipotalamo-ipofisi-surrene e asse ipolamo-ipofisi-tiroide.
causa urologiche: recurvatum penis, prostatite e uretriti a decorso persistente o recidivante; nella donna, annessiti, vulvovaginiti etc.

In tali casi, il disturbo del desiderio appare secondario ad una condizione di riduzione dell’integrità degli organi sessuali, vissuta come alterazione della sessualità in generale; inoltre, il fastidio o il dolore associato all’attività sessuale, può portare, secondariamente, ad un calo del desiderio.

malattie a decorso cronico (diabete, ipertensione, epatopatie, artrosi, insufficienza renale, malattie neurologiche etc.) specie quando fortemente invalidanti.
abuso di sostanze: alcool e droghe, in generale, dopo l’esaurimento delle fasi iniziali, piuttosto euforizzanti.

CAUSE IATROGENE

farmaci: per lo più anti-ipertensivi, psicofarmaci e ormonali.

CAUSE PSICOGENE

Moltissimi pazienti, dal primo approccio chiedono qual è la normale frequenza del desiderio sessuale. I nostri concetti si basano sulla deduzione, piuttosto che su osservazioni e misure direttamente scientifiche, possibili invece per i vari tipi di risposta genitale e criteri di merito sul parametro di normalità dell’impulso sessuale nell’uomo e nella donna vengono dedotti da varie indagini statistiche sulla frequenza del rapporto sessuale e dell’orgasmo, nonché da varie osservazioni cliniche e dalla esperienza personale. Ad esempio, se un giovane di vent’anni non ha mai provato attrazione per una ragazza, ha raramente pensieri o fantasie sessuali e non si masturba, è probabile che venga considerato dalla maggior parte degli specialisti come un soggetto con un livello di libido patologicamente basso.

Così di fronte ad una donna sposata di 39 anni che non prova mai desiderio sessuale, né attrazione per il marito o per altre persone, che non ha mai fantasie né si masturba, è un soggetto con un appetito sessuale anormalmente basso. All’opposto, se una persona non pensa ad altro che al sesso e si masturba dieci volte al giorno fino all’orgasmo, è prevedibile che una diagnosi di eccessiva risposta sessuale non susciterebbe molte controversie.

I dubbi sorgono sui singoli casi: una frequenza di una volta ogni quindici giorni è normale per un manager sulla quarantina, molto occupato dal suo lavoro, oppure è da considerare un comportamento prodotto da inibizione? E’ patologico o normale avere rapporti una volta al mese per una coppia sui cinquanta? In simili casi, la normalità, intesa come frequenza statistica, non basta e necessitano altri dati. Quando, nella storia di una persona, si hanno cambiamenti significativi nella libido si può ritenere che non si tratta semplicemente di un soggetto con un livello normalmente basso di libido, ma che in lui qualcosa è intervenuto modificandone il desiderio. Naturalmente, i casi più chiari di inibizione della libido sono quelli di tipo situazionale o relazionale, nei quali cioè l’inibizione del desiderio è legata a situazioni ben definite.

Le turbe del desiderio sessuale possono essere catalogate come primarie o secondarie e possono esistere sia autonomamente sia in rapporto a certe situazioni.

Helen Singer Kaplan distingue:

L’ipotensione della pulsione sessuale (HSD, hypoactive sexual desire) o desiderio sessuale ipoattivo, definibile anche come Desiderio sessuale ridotto.
L'inibizione del desiderio sessuale (ISD, inihibited sexual desire) o Desiderio sessuale inibito.

L’ipotensione della pulsione sessuale o Desiderio sessuale Ridotto

La diagnosi di desiderio sessuale ipoattivo (HSD) si fonda in parte sul confronto tra la storia personale del paziente e una sorta di valore “normale”, in termini molto generali. In un individuo sano l’appetito sessuale è presente in diverse forme, nel corso di tutta la vita, indipendentemente dalle sue origini culturali. Come per ogni altra caratteristica umana, come l’altezza, l’intelligenza ecc., l’intensità della pulsione sessuale è soggetta a forti variazioni e in alcuni casi può risultare difficile distinguere una variazione nell’ambito della norma da una patologia.

In altre parole, alcune persone normali hanno apparentemente una pulsione sessuale così bassa che la loro esperienza si può paragonare a quella di persone che soffrono di un HSD patologico. L’appetito sessuale varia in intensità secondo l’età e ha un modo di evolversi specie-specifico. Già i bambini provano, a quanto sembra, sensazioni erotiche, evocate dalla stimolazione dei genitali. Quando nel lavare o nel vestire il neonato gli si sfiora il pene o il clitoride, il piccolo esprime piacere col sorriso o con piccoli versi compiaciuti.

Se non li si trattiene, i bambini si masturbano e, in seguito, faranno giochi sessuali guardandosi e toccandosi a vicenda i genitali. Noi tendiamo a dimenticare o a rimuovere molte fantasie ed esperienze sessuali infantili, ma, normalmente, qualche ricordo rimane e quando, durante le sedute psicosessuali, un paziente non ricorda nessuna sensazione erotica prepuberale, nessuna fantasia o gioco di quel genere, si può ritenere che sia stato sottoposto, nell’infanzia, a una certa repressione o inibizione sessuale.

Durante la pubertà, si ha un notevole incremento del desiderio sessuale, probabilmente collegato sia alla maturazione dei circuiti cerebrali che regolano l’espressione della sessualità, sia all’aumento del T, che inizia in questo periodo a essere prodotto dalle gonadi attivando quei circuiti. Successivamente, dopo la pubertà, lo sviluppo sessuale prende un corso differente nei due sessi. Nel maschio, il desiderio sessuale pare raggiunga la sua massima espressione attorno ai 17 anni, per poi declinare lentamente.

L’adolescente normale è intensamente interessato al sesso, si eccita facilmente e, in mancanza di una partner, si masturberà -aiutandosi con fantasie sessuali- con una frequenza che può variare da diverse volte al giorno a diverse volte alla settimana. Se non riesce ad avere alcuno sfogo sessuale, sarà vittima di frustrazioni, talora violente. Questo fenomeno è così facilmente prevedibile che, se nella storia sessuale di un maschio non si rileva alcun aumento del desiderio sessuale durante l’adolescenza, manifestato con la masturbazione, e/o con fantasie sessuali e/o con rapporti, si può sospettare che esista un problema nel suo sviluppo psicosessuale. L’intensità della pulsione sessuale maschile diminuisce gradualmente dopo la adolescenza. Nell’età di mezzo l’uomo prova ancora desideri erotici, ma spesso può passare periodi sempre più lunghi senza avere attività sessuali e senza per questo provare frustrazione; lungo la sua vita, comunque, il desiderio sessuale può aumentare in circostanze particolarmente eccitanti.

Anche nelle donne, durante la pubertà, aumenta la libido, ma con minore intensità che nei maschi adolescenti. Del resto, le ragazze vengono scoraggiate più dei maschi dall’esprimere la loro sessualità. Perciò l’assenza di masturbazione nella fase dell’adolescenza non ha, nella storia psicosessuale di una donna, quel significato clinico di grave repressione sessuale che ha per l’uomo. Nella nostra cultura attuale, la pulsione sessuale femminile non declina dopo la adolescenza, ma aumenta lentamente e raggiunge il massimo attorno ai quarant’anni. Poi, anche il desiderio sessuale femminile diminuisce lentamente. In generale, comunque, il desiderio femminile è più variabile di quello maschile, anche in relazione alla ciclicità del tono ormonale. Inoltre, se, da una parte, le donne hanno un potenziale orgastico maggiore, dall’altra, la loro sessualità viene più facilmente repressa.

Freud pensava che le pulsioni sessuali biologiche maschili fossero più urgenti di quelle femminili. Le osservazioni cliniche confermano questa affermazione, almeno per quanto riguarda il fatto che -nei maschi giovani- la pulsione sessuale è più forte di quanto lo sia negli uomini di una certa età e nelle donne, in particolare nelle donne giovani. Questa deduzione si basa sull’osservazione che il desiderio sessuale, nelle donne, sembra essere inibito più facilmente che negli uomini, specialmente durante la giovinezza, quando, come si è detto, l’impulso sessuale dei maschi è particolarmente intenso. In altre parole, l’inibizione del desiderio sessuale (ISD) può essere causata, nelle donne di ogni età e negli uomini non più giovani, da fattori relativamente meno rilevanti, mentre sembra siano necessari fattori negativi più sostanziali, come punizioni più gravi, proibizioni più severe eccetera, per inibire il desiderio sessuale di un uomo giovane. Le ipotesi sull’incidenza relativa dei condizionamenti biologici e culturali su queste differenze di desiderio tra i due sessi sono numerosissime e finora inconcludenti.

Una persona normale, nel corso della vita, prova desideri che possono essere senza oggetto o che sono stimolati da un partner attraente. Quando la pulsione sessuale è forte, il desiderio sorge istintivo e le possibili fonti di eccitazione sono numerosissime; se il desiderio diminuisce, si restringe anche il numero di stimoli che possono eccitare l’appetito sessuale ed è necessaria una stimolazione fisica e psichica più intensa per produrre una risposta erotica.
Il desiderio sessuale può essere influenzato anche da fattori diversi dall’età: la salute fisica e l’umore sono molto importanti nei comportamenti che riguardano la vita sessuale. Sia uomini che donne sentono aumentare il desiderio quando sono innamorati e diminuire quando sono sotto stress. Comunque, l’amore rimane a tutt’oggi il miglior afrodisiaco. Eppure, anche quando un uomo e una donna sono felicemente innamorati, il desiderio sessuale subisce normali fluttuazioni e vi sono quindi delle variazioni nella voglia di fare l’amore. In una coppia normale, però, il desiderio non scompare troppo a lungo, salvo appunto i periodi di stress in cui anche una coppia sana e innamorata può sperimentare una diminuzione nel desiderio di fare l’amore, che ritorna poi a un livello normale quando la crisi è superata.

Clinica

Clinicamente, le persone con un basso livello di desiderio sessuale non si sentono o interessate al sesso: l’individuo ipoteso è tendenzialmente asessuale e si comporta come se i suoi circuiti sessuali fossero stati “interrotti”: avendo perso interesse per la sessualità, non cercherà gratificazioni sessuali e se gli si presenta un’occasione erotica non si sentirà motivato a cogliere quella opportunità.

Si può ipotizzare che l’ipotensione del desiderio derivi dall’inattività dei centri della sessualità o da una loro inibizione. L’inibizione è spesso circoscritta al solo desiderio, nel senso che in uomini e donne che soffrono di “anoressia sessuale” può sussistere un normale funzionamento genitale. Si può dire che tali persone:

non sono motivate a cercare un incontro, né a fare fantasie sul sesso. C’è chi riferisce di non voltarsi più a guardare le ragazze, per strada.
inoltre, al contrario di quello che avviene normalmente, il desiderio evocato dalla stimolazione dei genitali sarà assente o molto ridotto.
se la persona si lascia stimolare, può sussistere il riflesso, cioè la fase di eccitazione, può avvenire, ma l’erezione o la lubrificazione vaginale, e/o l’orgasmo risulteranno insufficienti ed insoddisfacenti. Il piacere è, quindi, molto precario, in questi casi; a volte si limita a comparire poco prima dell’orgasmo ed è localizzato e limitato ai genitali. I pazienti descrivono questa esperienza come quando si mangia senza appetito.
molto spesso, quindi, si sviluppa un’ansia secondaria legata alla prestazione sessuale, complicando così il quadro clinico.

2 - Inibizione del desiderio sessuale o Desiderio Sessuale Inibito.

Spesso, i pazienti che soffrono di inibizione rilevano assenza di sensazioni o addirittura sensazioni negative di irritazione, tensione, rabbia, ansia e/o disgusto. Alcune persone con un basso livello di desiderio non si mettono neppure nella condizione di fare l’amore e con maggiore o minore intransigenza, cercano anzi, di evitare situazioni erotiche. Questo tipo di pazienti possono sviluppare un atteggiamento di fuga e di fobia sessuale (vedi anche i capitoli relativi).

Le cause immediate dell’inibizione del desiderio sessuale (ISD) sono tra le più difficili da scoprire e non si riesce ancora a definirle con precisione. In generale, si può affermare che chi soffre di inibizione del desiderio, come chi soffre di disfunzioni genitali, prova un’ansia legata al sesso e un’ostilità significativa contro il partner. In questo gruppo, l’ansia sorge presto nella sequenza sessuale, quando il rapporto è ancora soltanto previsto o si presenta come una possibilità oppure non appena vengono sperimentate le sensazioni iniziali del desiderio o dell’interesse erotico.

Queste prime sensazioni vengono percepite come minacciose e, caratteristicamente, il paziente si difende dall’ansia che esse evocano, sopprimendo rapidamente e involontariamente, il desiderio, quasi sempre prima che esso prenda forma ed emerga allo stato cosciente. Alcuni pazienti utilizzano a questo scopo i normali meccanismi psicofisiologici che sopprimono il desiderio: essi fanno in modo di focalizzare la loro attenzione su pensieri negativi o sugli aspetti meno piacevoli della loro partner oppure sugli svantaggi che la situazione può presentare. Si può ipotizzare che le associazioni affettive negative inibiscono di fatto i centri sessuali e quelli del piacere. Altri pazienti si limitano a distrarsi con pensieri o con attività non sessuali, formando così una barriera percettiva contro gli stimoli erotici. Focalizzare l’attenzione su aspetti negativi, per sopprimere il desiderio è l’immagine speculare, ossia contraria, della operazione di chi coltiva fantasie erotiche per liberare il proprio desiderio sessuale. Altri pazienti erigono ulteriori difese contro le sensazioni erotiche, mettendo in atto un meccanismo di evitamento fobico delle situazioni che li possano eccitare.

Ovviamente, i soggetti che soffrono di ISD non sono coscienti dei meccanismi di soppressione attiva del desiderio: in molti casi, sono scontenti del basso livello di libido e si fanno curare per questo; altri, al contrario, chiedono l’intervento specialistico solo dopo molte insistenze da parte della partner. Attraverso un’analisi approfondita delle loro esperienze, si scopre che il livello della libido è basso non perché in loro vi è una assenza di desiderio, ma piuttosto perché hanno imparato a sopprimerlo, quasi sempre nel momento in cui le prime sensazioni erotiche vengono percepite o sono prevedibili. Alcuni di questi pazienti sono così spaventati dal sesso, così riluttanti a lasciarsi coinvolgere in uno scambio erotico con il partner, che riescono a evitare ogni situazione che possa evocare sensazioni sessuali.

Quando un paziente, suo malgrado, si concede l’esperienza di una certa attività sessuale, riferisce quasi sempre -uomo o donna che sia- di non “sentire niente”: il meccanismo di soppressione è infatti così rapido e automatico che non viene neppure percepito consciamente. Non appena il paziente, maschio o femmina, comincia a provare piacere per le sensazioni erotiche e sensuali, immediatamente incomincia a sentirsi a disagio, a provare tensione, rabbia, ansia, o a sentire repulsione per il partner. Il focalizzarsi su aspetti non attraenti o inaccettabili del partner è un meccanismo estremamente comune.

Altri pazienti che soffrono di ISD non provano questo tipo di reazione negativa, ma riferiscono semplicemente un’assenza di sensazioni, come uno stato di anestesia. Quando queste persone si lasciano coinvolgere in un rapporto sessuale, possono avere un normale funzionamento genitale. Ma, di norma, durante la fase della eccitazione le loro sensazioni sono deboli, mentre riescono a provare un certo piacere subito prima o durante l’orgasmo, che non è però particolarmente intenso. Alcuni provano emozioni negative dopo il coito, con depressione o ansia, o con l’impulso di staccarsi o addirittura di “pulirsi” dal contatto con il partner.

La psicologia del profondo di questi pazienti rivelano che essi sopprimono il desiderio perché non vogliono sentirsi sessuati. Per una serie di ragioni nascoste, reali e irreali, il desiderio sessuale è diventato per loro qualcosa di pericoloso o riprovevole.

Le ragioni di un rifiuto del sesso a volte sono concrete e realistiche. In altri casi, siamo di fronte a persone che presentano un’inibizione del desiderio sessuale per cause, diremmo, naturali, ad esempio, quando si è in pericolo o ci si trova in una situazione particolare. In tal caso, l’inibizione delle pulsioni e delle sensazioni sessuali, costituiscono un normale meccanismo di adattamento.

Più comunemente, ciò avviene se il partner non è disponibile o se è sadico, se si tratta di un membro della famiglia o di qualcuno coinvolto nel proprio lavoro o se è fisicamente non attraente o quando ci si trova in un pericolo reale o quando l’attività sessuale è sempre deludente e non ci sono speranze di miglioramento o quando vi sono motivi di grande amarezza o delusione nel rapporto.

Le cause profonde e irrazionali dell’ISD riguardano problemi di tipo psichico e relazionale. L’inibizione del desiderio può essere provocata da paure del successo sessuale, del piacere e dell’amore; da intense paure della prestazione sessuale; da paure di rifiuto; da conflitti di potere di tipo nevrotico, che hanno origine nel transfert infantile verso i genitori; da ostilità, diffidenza e invidia del partner; dalla paura dell’intimità; da profondi conflitti sessuali che hanno radici nella prima età dello sviluppo; e da rabbia provocata dalla povertà di comunicazione della coppia. A volte il desiderio viene inibito da cause sottostanti di tipo non profondo e facilmente modificabili, ma quasi sempre nella eziologia di questa sindrome giocano un ruolo risentimenti e ansie più profonde e intense.

Varianti cliniche dell'inibizione del desiderio sessuale

Le turbe del desiderio sessuale possono essere catalogate come primarie o secondarie e possono esistere sia autonomamente sia in rapporto a certe situazioni.

Il desiderio sessuale ridotto primario (HSD primaria) è una condizione abbastanza rara, legata a una storia di asessualità che riguarda tutta la vita del soggetto. In questo caso il paziente è privo a tal punto di interesse sessuale che non arriva neppure a masturbarsi. La pulsione sessuale presenta un basso livello di tipo costituzionale, oppure dovuta ad alcuni stati di malattia o a gravi condizioni psicopatologiche, come la schizofrenia e la depressione maggiore cronica. Anche le persone la cui libido è gravemente rimossa a causa di conflitti nevrotici possono presentare un quadro clinico asessuale.

Il desiderio sessuale ridotto secondario (HSD secondaria), si verifica quando si rileva una perdita di libido dopo un normale sviluppo sessuale nella storia del paziente, è molto più comune dell’inibizione primaria. Può essere causata da diversi fattori fisici, può comparire dopo eventi di vita caratterizzati da profondo impatto emotivo, per esempio dopo il matrimonio, dopo la nascita di un figlio, dopo un abbandono traumatizzante o la perdita di una persona cara o per risentimento o delusione verso il partner oppure anche per uno stress, che non ha a che vedere col sesso, come la perdita del lavoro o un incidente, lo spostamento del luogo di lavoro o di abitazione, allontanamento dei figli, pensionamento, etc. Una perdita totale della libido è tipicamente associata alla patologia depressiva, a gravi eventi stressanti o a cause somatiche.

Una variante clinica tra le più comuni è il desiderio sessuale ipoattivo di tipo situazionale, ad esempio, durante un incontro in auto o in casa propria se teme che i figli o i genitori “sentano”. In altri casi, si tratta di forme partner-specifiche. Così, può succedere che un uomo provi desiderio e sia sessualmente attivo con prostitute, con donne sconosciute, con donne che lo trattano in modo sadico o che provengono da classi sociali più basse, mentre diventa inibito con la sua ragazza, carina e intelligente, con cui vorrebbe avere una relazione tenera e intima.

Diagnosi differenziale

La caratteristica fondamentale di bassa frequenza nei rapporti sessuali, può essere indice di una ipoattività del desiderio e, da un punto di vista clinico, va distinta dall’evitamento sessuale, in cui la bassa frequenza di attività sessuale, che può verificarsi, è dovuta alla paura del sesso e non a una diminuzione del desiderio.

EPIDEMIOLOGIA E CASISTICHE CLINICHE

Tra tutte le disfunzioni sessuali, il desiderio sessuale ipoattivo è probabilmente la più frequente.
Harold Lief ha rilevato che il 40% dei pazienti affetti da disturbi sessuali che si erano rivolti al consultorio matrimoniale di Filadelfia soffrivano soprattutto di quello che egli chiama una inibizione del desiderio sessuale, o ISD.

La stessa frequenza è riportata da Kaplan. Per una rassegna, sui Fattori psicologici nel desiderio sessuale ridotto vedi G. Trudel (1991).

In letteratura non sono frequenti lavori che riguardano il desiderio sessuale condotti su grandi numeri di pazienti e comprensivi sia degli aspetti psicologico-psicopatologici che organici ed, in particolare, degli aspetti endocrini. Riportiamo di seguito contributi recenti, da cui emergerà la parzialità e i limiti connessi a studi su numeri ampi.

1- In un lavoro del 1988, Domeena Renshaw riporta la casistica della Loyola Sex Clinic dal 1972 al 1987, riferita a 2376 pazienti trattati presso quel centro. Il Loyola Sexual Dysfunction Training Clinic (LUSDTC), costituito presso il Dipartimento di Psichiatria, ha lavorato in collaborazione con il Dipartimento di Ginecologia e il Dipartimento di Urologia. L’età dei pazienti variava da 19 a 85 anni, in media 39.8 anni.

LOYOLA SEX CLINIC - CASISTICA 1972-87 N= 2376

FEMMINE

Disfunzione orgasmica secondaria 275
Disfunzione orgasmica primaria 237
Nessun Interesse sessuale 442
Disf.org.prim + vaginismo + dispareunia 26
Dispareunia 45
Vaginismo 38
Nessun sintomo sessuale 337
MASCHI

Impotenza secondaria 388
Eiaculazione precoce 178
Eiacul. precoce + imp. sec. 77
Impotenza primaria 28
Nessun interesse sessuale 250
Eiacul. ritardata 27
Dispareunia 4
Nessun sintomo sessuale 284

Considerando l’inserimento sociale, 16 pazienti erano ex-suore e 23 ex-preti o ex-seminaristi, il 45% erano coppie di neri, 6 coppie messicane, una della Nuova Zelanda e così via. Dal punto di vista della appartenenza ad una religione: il 32% riferivano di essere cattolici, il 30 % protestanti e, infine, il 25% ebrei.

Una patologia di tipo psichiatrico fu rilevata solo nel 14 % delle 2376, organizzate in 1188 coppie: in particolare:

abuso di alcool,
disturbi dell’adattamento con umore depresso o episodi depressivi maggiori. (di cui numerose in trattamento farmacologico),
reazioni ansiose (di cui numerose in trattamento farmacologico),
schizofrenia (8 casi, tutti in trattamento farmacologico),
disturbo bipolare, (10 casi, di cui 2 rilevati al momento della visita),
disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (2% del totale).

Dal punto di vista fisico, furono rilevate varie patologie in circa il 3 % dei casi: imene intatto, varicocele, fimosi, melanoma maligno, ipertensione arteriosa etc. Purtroppo, in questo lavoro, non vi sono rilievi di tipo endocrino-metabolico.

2- Nel 1991, Seagraves e Seagraves pubblicano un lavoro sulla incidenza e comorbidità del desiderio sessuale ridotto in 906 pazienti, classificati in accordo alla definizioni del DSM-III. In questo studio, una premessa era che nei maschi i livelli ormonali (in particolare di T e prolattina) fossero nei limiti della norma e quando fosse stato evidente che il disturbo era partner-specifico, collegato ad un disturbo depressivo o a stress ambientale. Inoltre erano esclusi i pazienti con eiaculazione precoce.

CASISTICA DI SEAGRAVES E SEAGRAVES

DESIDERIO SESSUALE RIDOTTO: 906 CASI
Femmine 532 Maschi 374
PATOLOGIA SECONDARIA A DESIDERIO RIDOTTO
MASCHI
Difficoltà ad ottenere l’erezione 5 = 4%
Difficoltà a mantenere l’erezione e difficoltà a raggiungere l’erezione 12 = 11%
Diminuzione dell’arousal soggettivo 36 = 32%
Inibizione all’eiaculazione 3 = 3%

3- Riportiamo la casistica di Basile Fasolo (1992, su 1428 pazienti osservati dal 1987 al ‘92)

Impotenza 728 51%
Eiacul. precoce 244 17%
Flogosi 144 10%
Desiderio rid. 96 7%
Altro-varie 212 15%

Desiderio ridotto 96 casi 6,7 % su 1428 p.

Età dei pazienti
da 28 a 52 anni media 40,8
Sposati da oltre 5 anni
68 casi 78,00%
Testicoli (volume normale sec. Prader 20 -25)
20-25 74 casi 77,00%
20 14 casi 14,80%
<20 8 casi 8,20%
Testosterone < 4 ng / ml (V.N. 4-10)
con LH ridotto 14 casi 10,40%
Flogosi prostatica 35 casi 36,50%

Da questa casistica, si evidenzia come i casi di desiderio sessuale ridotto assommano a circa il 7%, di cui solo nel 10% circa dei casi si associava una riduzione del T e dell’LH, verosimilmente di natura secondaria al cambiamento dell’assetto neuroendocrino in questi pazienti.

Desiderio sessuale inibito ed omosessualità

Una interessante variante clinica della ISD primaria o situazionale si può trovare in uomini giovani, di solito scapoli, spesso vergini, o che hanno avuto poche esperienze sessuali. Essi si masturbano con frequenza variabile e hanno fantasie omosessuali o bisessuali che oscillano, quindi, tra omosessualità ed eterosessualità. Ma se cercano di sperimentare un rapporto omosessuale, tendono a diventare ansiosi e/o a provare poco piacere.

Questi uomini si sentono per lo più a disagio in situazioni erotiche o potenzialmente tali con le donne. Sono soprattutto profondamente spaventati, talvolta al punto di evitare fobicamente i genitali femminili e/o ogni eccitazione erotica in situazioni eterosessuali, eppure esprimono il desiderio di non diventare omosessuali e sembra vogliano davvero riuscire a godere di una relazione “etero”.

Nonostante questi pazienti abbiano alcune caratteristiche dell’omosessualità “classica” (se esiste una categoria del genere), nel senso che il loro desiderio per una sessualità eterosessuale è basso o inibito, l’intensità della loro motivazione a contatti sessuali con altri maschi sembra essere minore di quella dei “veri” omosessuali, o di omosessuali che non provano alcun desiderio di cambiare condizione. Questo tipo di pazienti -se sono veramente motivati- hanno una prognosi eccellente e acquisiscono rapidamente dei modi di comportamento eterosessuali in seguito a una terapia psicosessuale.

I pazienti sottoposti a terapia breve tendono a superare le loro paure del comportamento eterosessuale o a imparare a controllarle e arrivano a godere del rapporto eterosessuale. Resta, comunque, che la maggior parte continua a usare fantasie omosessuali. Si potrebbe dedurre da questo che non si è riusciti a modificare, con una terapia breve, la struttura di fondo del desiderio omosessuale, anche se questi pazienti sono riusciti ad avere un rapporto positivo con le donne. Tuttavia non è sempre vero che si modifichi solamente il comportamento genitale: a volte ho notato che le fantasie, e presumibilmente il desiderio nascosto, sono diventati “etero” dopo la terapia. -certo comunque che è necessaria una esperienza più allargata prima di giungere a qualsiasi conclusione definitiva in questo affascinante campo di indagine.

Parafilie e inibizione del desiderio sessuale

L’inibizione situazionale del desiderio sessuale può essere considerata al limite delle deviazioni o variazioni sessuali o parafilie. Tradizionalmente, in questi casi, l’interesse si focalizzava sull’“oggetto deviante” o sull’attività “perversa” che suscita in alcuni il desiderio. Sembra comunque che nelle parafilie, come nell’omosessualità, esistano due componenti:

inibizione o assenza di desiderio eterosessuale e
desiderio per un oggetto o una situazione che non interessa la maggior parte delle persone.

Secondo l’ottica gay, il desiderio eterosessuale negli omosessuali è diminuito o assente, ma non inibito. Secondo una diversa ipotesi, invece, il comune denominatore, tra le parafilie e alcune forme di omosessualità, sarebbe una inibizione del desiderio per i rapporti eterosessuali.

In questo senso, le varianti o parafilie possono essere considerate come casi particolari di una ISD situazionale. Le persone il cui desiderio erotico viene evocato primariamente o esclusivamente da oggetti di tipo feticistico, da attività sadomasochiste oppure da un animale, dal travestitismo, dall’esibizionismo o dal voyeurismo o anche da un partner dello stesso sesso e così via -cioè da una delle varianti sessuali dette anche parafilie- di solito non provano desiderio o quasi in situazioni che la maggior parte degli altri troverebbe erotiche, cioè una relazione sessuale con un partner attraente del sesso opposto. In questi casi la situazione eterosessuale viene vissuta psicologicamente come “non sicura” e il desiderio viene quindi inibito in modo da evitare il pericolo. Gli oggetti feticistici hanno la funzione psichica di “superare” questa inibizione del desiderio. Simbolicamente, la situazione sessuale diventa sicura attraverso l’uso di feticci, che permettono alla persona di provare un piacere sessuale che altrimenti le sarebbe negato. Di solito, in questo tipo di dinamiche psichiche, il soggetto non è cosciente del meccanismo.

Le dinamiche della ISD situazionale sono identiche. Nei casi sopra menzionati, il desiderio viene inibito solo perché la situazione sessuale viene vissuta come “pericolosa”, per problemi legati al “padre”, alla “madre”, all’“intimità”, alla “fiducia” o alla “competizione”. In altre situazioni, per esempio con persone sconosciute, in situazioni sessuali “indesiderabili” con persone di minor livello intellettuale o con un potere minore, l’ansia -con la conseguente inibizione- non viene invece innescata. La differenza tra le varianti sessuali e il desiderio suscitato solo da partner “speciali”, vissuti come “sicuri”, o comunque ben lontani dall’essere ideali, non è una differenza che riguarda le dinamiche psichiche, ma è, invece, di tipo culturale. In entrambi i casi il desiderio di un rapporto eterosessuale appassionato e vissuto fino in fondo viene inibita, ma la persona è in grado di provare piacere erotico evitando queste situazioni e scegliendosene altre che ritiene “sicure”.

Nella nostra cultura, il rapporto sessuale disimpegnato o mercenario non viene definito perverso, mentre il rapporto con un animale, con un bambino o con una persona dello stesso sesso viene etichettato come una parafilia, una “diversità” o una perversione. Le fantasie su oggetti o situazioni sessuali “diversi” servono a circoscrivere l’ansia suscitata da conflitti sessuali di questo tipo. Esse servono anche a evitare i pericoli di una situazione eterosessuale e permettono, quindi, alla persona di provare piacere anche senza risolvere i suoi conflitti di base. E’ probabile che fantasie di questo tipo siano efficaci nel circoscrivere conflitti che hanno lo stesso contenuto e minore intensità di quelli che provocano le parafilie, in cui le fantasie vengono messe in atto.

Si può, quindi, pensare che vi sia una gamma o uno spettro, di intensità dei conflitti che sottostanno all’inibizione del desiderio sessuale. Se qualcuno ha una grossa paura di esprimere la propria sessualità, può reprimere totalmente il desiderio, arrivando a una asessualità: cioè, a una perdita totale della libido.

All’altra estremità dello spettro, nella gamma della quasi normalità, si trovano le inibizioni di tipo blando: la libido in questi casi è inibita solo in situazioni specifiche e il piacere sessuale può essere ancora sperimentato, in situazioni “sicure” per il soggetto. Questo tipo di persone si accontentano magari di avere rapporti con persone sconosciute o con prostitute, raggirando i propri blocchi per mezzo della fantasia. Tra questi due estremi dello spettro si colloca la parafilia. Qui, la sessualità è bloccata al punto che, mentre viene precluso ogni rapporto eterosessuale, il piacere erotico può essere sperimentato se il conflitto viene superato simbolicamente attraverso il feticcio o altre varianti o perversioni.

Perversioni, fantasie, parafilie, interessi sessuali peculiari possono, seguendo questo ragionamento, essere considerati costruttivi, in quanto permettono all’individuo di sperimentare un piacere e una soddisfazione erotica che altrimenti gli sarebbe negata. Questi “stratagemmi” agiscono come se proteggessero i circuiti sessuali dai blocchi inibitori che verrebbero altrimenti suscitati dall’attività sessuale.

Naturalmente, quando è possibile, sarebbe meglio e decisamente più efficace risolvere i conflitti sessuali sottostanti, piuttosto che raggirarli in questo modo.

D’altra parte, l’esperienza clinica insegna che inibizioni intense del desiderio sessuale, specialmente se acquisite molto presto, risultano tenaci e spesso resistenti alla cura e in questi casi superare il problema attraverso le fantasie e attività simboliche può essere l’unica alternativa disponibile, che permette a una persona con tali conflitti di sperimentare piacere.